■ 고용보험법 시행규칙[별지 제33호서식] <개정 2011.1.3>
고용유지 지원금(훈련) 비용정산보고 및 신청서
(앞 쪽)
접수번호				접수일자				처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
	명 칭				대규모기업		[ ] 해당 [ ] 비해당
	소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
훈련 현황	월말일현재 피보험자수		명		훈련형태		인정
							[ ] 자체 [ ] 위탁
	훈련비용정산명세 ※훈련비용정산은 훈련종료시		훈련인원		훈련소요총비용		고용노동부 인정비용		정산비용
			명		원		원		원
	임금지급명세		지급임금액 ※무급휴직인 경우에는 훈련수당		원		지원율		3/4, 2/3
신청 내용	지원금 신청액 (임금지급명세×지원율+훈련정산비용) (무급휴직인 경우에는 훈련수당+훈련정산비용)						원
	계좌번호		은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류		1. 고용유지훈련 피보험자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 훈련계약서, 훈련비 이체내역, 세금계산서, 카드지출 내역 등 훈련비용 정산을 확인할 수 있는 서류 1부								수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
고용유지훈련 수료자 명부
연번	성명	주민등록번호	훈련기간	훈련일수	임금지급액 ※ 무급휴직 기간 중에는 훈련수당액	훈련비용
계	원	원
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)