[별지 제33호서식] <개정 2012.1.17>
( )영업허가(신고ㆍ등록) 관리대장
(제1쪽)
1. 영업허가(신고ㆍ등록)사항
업 소 명				계 인
영업허가(신고ㆍ등록)번호		제 호		영업허가(신고ㆍ등록)일자	년 월 일
영업소재지		본 사		전화번호
		공 장		전화번호
대표자		성 명		한 자
		주민등록번호	-
		주 소
영업허가(신고ㆍ등록)조건
식품등의 종류 (운반업은 차량번호)
2. 영업허가(신고ㆍ등록)사항 변경허가(신고ㆍ등록)
연월일	내 용					기재자 직ㆍ성명
210㎜×297㎜[보존용지(1종)80g/㎡]

(제2쪽)
3. 업소규모
공장규모	대지면적					㎡
	건물면적					㎡
	작업장 면적(제조, 가공장)					소 계 ㎡
종업원수	총 원					명
	본 사					명
	공 장		사 무 직			명
			판 매 직			명
			생 산 직			명
건 물 소 유 구 분	자가ㆍ임대(보증금 원, 월세 원)
4. 위생관리책임자(식품위생교육관련) 지정사항
성 명		생년월일		자 격				직 책
5. 시민식품감사인 지정사항
구 분 (위촉, 해임)		일 자		성 명	생년월일		현 근무처 (전화번호)	해임사유

(제3쪽)
6. 기타 행정조치사항
연 월 일	구 분	조 치 내 용	기재자 직ㆍ성명

(제4쪽)
7. 행정처분사항
처분연월일	문서번호	위 반 사 항	처분내용 및 기간	기재자 직ㆍ성명