[별지 제33호서식] <개정 2010.3.19>

이 의 신 청 결 정 서

제    호

신청인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

대리인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

원 처분요지:

이의신청 취지:

결정내용:

결정이유:

.     .     .

국민건강보험공단 이사장  (인)

※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]