■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.9.20>

집행정지신청서

접수번호

접수일

사건명

신청인

성명

주소

피신청인

신청 취지

신청 원인

소명 방법

「행정심판법」 제30조제5항 및 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 집행정지를 신청합니다.

년     월     일

신청인                         (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 신청의 이유를 소명하는 서류 또는 자료

2. 행정심판청구와 동시에 집행정지 신청을 하는 경우에는 심판청구서 사본과 접수증명서

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	결정	➜	송달
신청인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]