■ 고용보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지 지원금(유ㆍ무급휴직) 신청서
												(앞쪽)
접수번호					접수일자				처리기간 : 10일
사 업 장		사업장관리번호
		명 칭				대규모기업		[ ] 해당 [ ] 비해당
		소 재 지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
신청 내용		월말일 현재 피보험자수		명
		유급휴직대상자수		명		무급휴직대상 근로자수				명
		유급휴직자에게 지급한 수당총액		원		무급휴직지원 금액/인ㆍ월				원
		지 원 율		2/3, 1/2		지원금신청액 (유급휴직자에게 지급한 수당총액×지원율)+(무급휴직대상근로자수×무급휴직지원금액/인ㆍ월)				원
		계좌번호		은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 휴직자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자의 휴직수당 지급대장 사본 1부 3. 휴직을 증명하는 서류 1부										수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
휴직한 피보험자의 수당지급명세
연번	성명	주민등록번호	당월의 휴직기간	휴직수당 지급액 ※ 무급휴직일 경우 “무급”이라고 적습니다.
계	원
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)