[별지 제34호서식] <신설 2008.6.11>
본인부담금수납대장
년
연번	월 일	성명	대상자구분	수납금액(원)
				계	급여	비급여
					본인부담금	금액	항목
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총계
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]