[별지 제34호서식] <개정 2014.5.9>
(앞쪽)
식품접객업 영업허가(신고) 관리대장																				계장		과장				확인
① 업종			② 영업의 형태						③ 허가(신고)번호											④ 허가(신고)연월일
⑤ 업소명
	. . . 신규					. . . 신고 (서명 또는 날인)			. . . 신고 (서명 또는 날인)							. . . 신고 (서명 또는 날인)							. . . 신고 (서명 또는 날인)
⑥ 소재지	주소																전화번호
	동코드			산		번지		호			특수구분			명칭					구획						호수
⑦ 영업자	성명
	주민등록번호
	주소
	연월일
⑧ 영업장 주변	1. 학교정화(상대) 2. 학교정화(절대) 3. 결혼예식장주변 4. 주택가주변				5. 아파트지역 6. 유흥업소 밀집지역 7. 기타			⑨ 등급		1. 우수 2. 자율 3. 지도			4. 관리 5. 갑 6. 을	⑩ 도시계획 구분				1. 상업지역 2. 주거지역 3. 준주거지역				4. 공업지역 5. 자연녹지지역 6. 기타지역
⑪ 종사자	남자							여자										계
⑫ 행정처분 사항	처분일자	위반사항						위반코드				처분내용						처분코드						취급자
297mm×210mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
구분	지정번호	지정일자	주된 취급음식명	영업장배치도
⑬ 전통업소
⑭ 모법업소
⑮ 문제업소	1. 변태ㆍ퇴폐 2. 청소년유해 3. 변태ㆍ퇴폐 + 청소년유해	위반소지(문제요인)
1.	2.	3.
⑯ 건물구조	1. 목조 2. 벽돌조 3. 부럭조 4. 철근콘크리트조 총 층(1. 지상 층, 2. 지하 층) 건평 ㎡
시설 현황	⑰ 영업장면적	내용	변경사항
조리장	㎡		연월일 인
객실	㎡
객석	㎡
탈의실	㎡
무도장	㎡
기타	㎡
계	㎡
⑱ 급수시설	1. 상수도전용 2. 지하수전용 3. 상수도(음용) + 지하수(주방용)겸용
⑲ 화장실 사용 및 면적	업소내( )㎡ 타업소공동( )㎡	재작성사유
⑳ 조리사	성명		면허번호		면허청		작성연월일
참고사항	작성자	직명
성명	(서명 또는 날인)
수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인
수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인	수정번호	수정일자	확인