■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제34호의2서식] <신설 2012.7.27>

언어재활사 자격증

[ ] 발급

[ ] 재발급

신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

발급  14일,  재발급 5일

신청인

성  명

(한글)

(한자)

사진

(3㎝×4㎝)

주민등록번호

주  소

(전화번호:                       )

※ 해당사항만 기재합니다.

발급

응시번호

※합격증번호

합격연도

출신학교

졸업일자

재발급

신청급수

[ ] 1급  [ ] 2급

자격증

번  호

교  부

연월일

신청사유

「장애인복지법」 제72조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제57조의2제1항, 「장애인복지법」제72조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 언어재활사 자격증의 발급(재발급)을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

▪ 발급

1. 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 1급 언어재활사 자격증을 발급받으려는 경우: 2급 언어재활사 자격증 사본 및 언어재활사 경력증명서 각 1부

나. 2급 언어재활사 자격증을 발급받으려는 경우: 「고등교육법」에 따른 대학원ㆍ대학 또는 전문대학의 성적증명서 및 언어재활관찰ㆍ언어진단실습ㆍ언어재활실습 이수확인서(법 제72조의2제2항 후단에 해당하는 사람은 제출하지 않습니다) 각 1부

2. 「고등교육법」에 따른 대학원ㆍ대학 또는 전문대학의 졸업증명서 1부

3. 정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 1부

4. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 규격은 가로 3센티미터, 세로 4센티미터로 합니다) 2장

▪ 재발급

1. 언어재활사 자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유 설명서) 1부

2. 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판(3㎝×4㎝) 사진 2장

3. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류(자격증 기재사항의 변경으로 인한 재발급 신청의 경우만 해당합니다) 1부

수수료

발 급

재발급

없 음

수입인지

2,000원

※ 표는 본인이 적지 아니합니다.

------------------------ 절 ------- 취 ------- 선 -------------------------

[ ]발급

자격증               신청서 접수증

[ ]재발급

접수번호

자격종별

성    명

생년월일

년      월      일

보건복지부장관	직인

`210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차[발급]
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
국가시험관리기관장	보건복지부(운영지원과)
	신청서 작성		▶	접 수				▶	접 수
▼	▼
					검 토				내 용 확 인
▼	▼
					합격번호 부여				대 장 등 록
▼
	발 급	◀					자격증 작성
처리절차[재발급]
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
보건복지부(운영지원과)
	신청서 작성			▶	접 수
▼
						내 용 확 인
▼
						대 장 등 록
▼
	발 급	◀			자격증 작성