■ 고용보험법 시행규칙[별지 제35호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지 지원금(인력재배치) 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
명 칭	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
신청 내용	인력재배치 계획신고일 현재 피보험자수
인력재배치 완료일	년 월 일	인력재배치된 피보험자수	명
재배치된 피보험자에게 지급된 임금액	원	지 원 율	3/4, 2/3
지원금신청액 [재배치된 피보험자에게 지급된 임금액×지원율]
계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	인력재배치된 피보험자의 월별 임금대장 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
인력재배치된 피보험자별 임금지급 명세 (지급기간 : . . . ~ . . .)
연번	성명	주민등록번호	임금지급액	비고
계	원
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)