■ 고용보험법 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지조치(휴업)								□ 계획 □ 계획변경			신고서
(앞 쪽)
접수번호					접수일자					처리기간 : 1일
사업장	사업장관리번호						명 칭
	피보험자수 명						대규모기업		[ ] 해당 [ ] 비해당
	소 재 지 (전화번호: 휴대전화: 담당자: )
고용유지 조치(휴업) 내용	고용유지조치(휴업)기간의 휴업수당지급 기준
	고용유지조치(휴업)기간
	고용유지조치 (휴업)대상자수			명		휴업예정연일수				일
	소정근로연일수			일		휴업예상규모율 [(휴업예정연일수/ 소정근로연일수)×100]				%
기타	고용유지조치(휴업) 사유			별 지 기 재 가 능
「고용보험법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(대표자)							(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류		1. 매출액 장부, 생산 · 재고대장, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세 과세표준 증명 등 시행규칙 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 노사가 협의하였음을 확인할 수 있는 서류 1부										수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
년 월 고용유지조치(휴업) 대상자 명단
연번	성 명		휴업예정(변경)일자																							휴업 일수
	주민등록번호
1			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
2			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
	-		일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
3			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
	-		일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
4			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
	-		일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
계	명
처리절차
신고인										처리기관
										지방고용노동관서
		신 고											▶		접 수
															(고용센터)
															▼
															확인ㆍ검토
															(고용센터)
						형식적요건				미비 시					▼
		보완통보				◀									결 재
															(청장ㆍ지청장)
															▼
															전산입력
										(고용센터)