■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <신설 2011.4.7>
장기요양급여 제공자료	[ ]공단이관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			처리기간	3일
① 장기요양 기관 (신청인)	기관기호	기관명
대표자성명	전화번호
폐업일	휴업기간
② 자체보관 계획
보 관 기 간
보 관 장 소
보관책임자	성명	전화번호
③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실및훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 장기요양 급여계약에 관한 서류
2. 장기요양급여제공기록지
3. 방문간호지시서
4. 장기요양급여비용 명세서 부본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음함.
④ 장기요양급여 제공 자료 인계ㆍ인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
「노인장기요양보험법」 제36조 및 같은법 시행규칙 제28조2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
구비서류		1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부. 2. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장													수수료 없 음
주) 공단은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제36호서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작 성 방 법 및 유 의 사 항
<작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 “✔”표시를 합니다 - 장기요양급여 제공자료 공단이관 신청서: 장기요양기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 공단이관 신청하려는 경우 - 장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서: 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 장기요양기관의 기본사항을 적습니다. - 기관기호: 장기요양기관의 기관기호를 적습니다. - 기관명: 장기요양기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 장기요양기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 장기요양기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 장기요양기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 장기요양기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 장기요양급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(장기요양기관장)를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 공단이관(휴업ㆍ폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 장기요양급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료를 공단에 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 공단 관할지사에서 작성합니다. <유의사항> ※ 장기요양급여 제공 자료 공단이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 “③장기요양급여 제공 자료 목록 및 수량”의 기재 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성			□		접 수	□		이관자료 확인	□		결 재	□		접수증 교부
	신청인				관할 지사			관할 지사			관할 지사			관할 지사

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[구비서류 1]						(제2쪽)
장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[구비서류 2]						(제3쪽)
장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]