[별지 제37호서식] <신설 2009.8.25>

행정기관명

수신자

제  목 차별대우시정요구서 송부

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제36조제2항에 따라 아래의 취업지원대상자에 대한 차별대우를 시정할 것을 요구합니다.

차별대우 시정 요구서

취업지원대상자

보훈번호

국가유공자 등과의 관계

성명

생년월일

(성별)

주소

근무부서

직종

직급등

채용 또는 고용일자

시정 요구

사항

붙임 차별대우시정조치결과통보서(서식) 1부.

※ 유의사항

이 시정요구의 처리기한은 30일 이내이며, 이에 따르지 아니할 경우에는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제86조제2항에 따라 300만원 이하의 과태료를 부과하게 됨을 알려드립니다.

끝.

발 신 명 의	직인

기안자(직위/직급)   서명   검토자(직위/직급)  서명   결재권자 (직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행   처리과명-일련번호 (시행일자)     접수   처리과명-일련번호 (접수일자)

우          주소                        /  홈페이지 주소

전화  (  )           전송 (  )          /  공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))