■ 고용보험법 시행규칙[별지 제39호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지조치(인력재배치)	□ 계 획 □ 계획변경	신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 1일
사업장	사업장관리번호
명 칭	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
계획신고 당시의 업종명 (주생산품: )
계획신고당시의 업종코드						계획신고당시의 피보험자수	명
업종전환 계획	업종명 및 생산품	업종명: 주생산품:	업종코드
소재지 (전화번호: )
인력재배치예정피보험자수 명	인력재배치 완료예정일	년 월 일
시설(설비)의 설치에 따른 예상소요비용 원
고용유지조치기간에 지급한 임금지급기준
기타	고용유지조치 (인력재배치) 사유	(별지 기재 가능)
고용유지조치 (인력재배치)후 인력활용방법	(별지 기재 가능)
「고용보험법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 매출액장부, 생산ㆍ재고대장, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세과세표준증명 등 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 증명하는 서류 사본 1부 2. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 사업주가 근로자대표와 협의하였음을 증명하는 서류 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
고용유지조치(인력재배치) 대상자 명단 ※ 별지에 작성할 수 있으며, 고용유지조치 대상자는 피보험자만 해당합니다.
연번	성명	주민등록번호	인력재배치 예정(변경)기간 ※ 계획서 제출 다음날부터 완료예정일까지의 기간	비고
계	명
처리절차
신고인	처리기관
지방고용노동관서
	신 고			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
			▼
	보완통보	◀			결 재
		(청장ㆍ지청장)
▼
전산입력
(고용센터)