[별지 제39호서식]

법무부

MINISTRY OF JUSTICE

년     월      일

Date

활동범위등제한통지서

RESTRICTION ORDER ON THE SCOPE OF ACTIVITIES

1. 성명 Name in Full				2. 성별 Sex
3. 생년월일 Date of Birth				4. 국적 Nationality
5. 직업 Occupation				6. 입국일자 Date of Entry
7. 체류자격 Status of Sojourn				8. 체류기간 Period of Sojourn
9. 주소 및 근무처 Address in Korea(Place of Employment)

제한사항및이유

Item and Reason of Restriction

1. 주거제한

Restriction of Residence

2. 기타제한

Other Restrictions

3. 제한이유

Reason for Restriction

년      월      일

Date

집행일시                                                법무부장관  □

Date of Execution                               Minister of Justice

집행관성명

Executing Official

○○○  □

23236-07211일

93.3.22 승인

210mm×297mm

(인쇄용지(특급) 70g/㎡)