[별지 제4호서식] <개정 2008.12.31>
(앞쪽)
가축인공수정사면허증 재발급신청서			처리기간
			즉시 또는 10일 이내
성 명		주민등록번호
주 소	(전화: )
면허증교부 연 월 일
사 유
「축산법 시행규칙」 제15조제3항에 따라 위와 같이 가축인공수정사 면허증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ㆍ 도 지 사 귀하
<구비서류> 1. 면허증이 헐어 못쓰게 된 경우: 헐어 못쓰게 된 면허증 2. 면허증을 잃어버린 경우: 사유서 1부 <유의사항> 해당 면허를 발급한 시ㆍ도지사는 신청서를 받은 후 즉시, 해당 면허를 발급하지 아니한 시ㆍ도지사는 신청서를 받은 후 10일 이내에 처리하여야 한다.
				수수료
				6천원
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				경유기관		처리기관(시ㆍ도)
	신 청							접 수
								적정여부 검 토
								대장처리
	재 발 급								면허증 작성