[별지 제4호서식]	(앞 면)
국민연금□사업장 탈퇴신고서 건강보험□사업장탈퇴신고서 고용보험□보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서 산업재해보상보험□보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서 ※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용․산재보험 신고(신청)시 “건설공사“의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장관리번호
보험사무대행기관 명칭 (고용․산재보험)		보험사무대행기관 번호 (고용․산재보험)
사업장	명 칭
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지	우편번호( - )	전화번호
사용자 (대표자)	성 명		주민(외국인)등록번호
주 소	우편번호( - )	전화번호 (휴대전화)
신고(신청) 사유	공통사항	⃞ 폐업 ⃞ 통․폐합 ⃞ 사업종료 ⃞ 기타
국민연금․건강보험	□ 휴업 □ 근로자 없음
고용․산재보험	⃞ 근로자 없이 1년경과
사유발생일자
탈퇴(소멸)후 우편물 수령지	우편번호( - )
국민연금	휴업기간		* 탈퇴일
통․폐합시 흡수하는 사 업 장	명칭		사업장관리번호
소재지
건강보험	근로자수		* 탈퇴일
고용보험 산재보험	근로자수		* 소멸일자
확정보험료 신고
고용보험	산재보험
월평균 상시근로자수	임금총액(연간 합계)	월평균 상시근로자수	임금총액 (연간 합계)
명	원	명	원
거래은행 계좌번호 신고서
은행명	계좌번호	확정신고 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다 (통장사본을 별도 요청할 수 있습니다)
위와 같이 신고(신청)합니다. . . . 신고(신청)인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) ⃞ 보험사무 대행기관(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷면의 확인사항 및 구비서류란의 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
*접수번호		*접수일		수수료 없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다.	(뒷 면)
신고(신청)인	처리기관(국민연금공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고(신청)서 제출			▶	신고(신청)서 접수 및 확인			▶	신고(신청)서 처리
	▼
	수령	◀				사업장 탈퇴․보험관계 소멸 확인 통지
※ 이 신고(신청)서는 3일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 확인사항 및 구비서류 》 ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통	1. 휴․폐업사실 증명원 1부 2. 그 밖에 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금․건강보험만 해당합니다) 3. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항	1. “*”표시란은 적지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 “ ☑ ” 표시하십시오. 3. 신고사유는 한가지만 표시 후 사유 발생일자를 적으십시오. 4. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 5. 가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다.
국민연금	1. 사업장이 “휴업”인 경우 휴업기간을 적습니다. 2. “통․폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”에서 흡수되는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야 합니다.
건강보험	사업장 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험	1. 사업주는 보험관계가 소멸한 경우에는 그 소멸한 날의 전날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 보험요율을 곱하여 산정한 확정보험료를 소멸한 날부터 30일 이내에 신고․납부하여야 합니다(징수특례적용사업장은 제외). ※ 확정보험료를 위 기한까지 신고․납부하지 아니하거나 그 신고가 사실과 다른 경우 가산금 등 불이익을 받을 수 있습니다. 2. “확정보험료 신고”란의 월평균 상시근로자수는 해당 연도(소멸연도) 매월 말일 현재 사용한 모든 근로자수의 합계를 해당 연도(소멸연도) 조업월수로 나눈 수를 말하며, 임금총액은 해당 연도(소멸연도)중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 임금총액을 적습니다. 3. “확정보험료 신고”란을 적은 경우 별도의 확정보험료신고서를 제출할 필요가 없습니다. 4. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제5조제3항․제4항에 따른 ‘적용사업(장)’이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다. 5. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.