■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.11.19.>
범칙금 납부고지서 발행원부(경범죄)
(경찰서ㆍ해양경비안전서ㆍ제주특별자치도ㆍ철도특별사법경찰대용)
통고서번호		-3-	회계			□ 경찰청 소관 □ 국민안전처 소관 □ 제주특별자치도 소관 □ 철도특별사법경찰대 소관			세입 징수관서			경찰서 해양경비안전서 제주특별자치도 철도특별사법경찰대		흰색
납부고지일		년 월 일				계좌번호
(1차)납부기한		년 월 일				금액			원
(2차)납부기한		년 월 일				가산금액			원
성명						주민등록번호			-
전자매체 등에 의하여 수납하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 과ㆍ팀 (인)
(경찰서ㆍ해양경비안전서ㆍ제주특별자치도ㆍ철도특별사법경찰대용)
범칙자 적발보고서(경범죄) 통고서번호: -3-								계장ㆍ팀장		과장ㆍ대장			서장ㆍ도지사ㆍ철도경찰대장	노란색
(1차)납부기한		년 월 일						금액		원
(2차)납부기한		년 월 일						가산금액		원
적용 법조문		「경범죄 처벌법」 제3조제 항제 호						범칙내용
범칙자	성명				직업			주민등록번호		-
	주소							전화번호
범칙행위	일시	년 월 일 시 분
	장소
위 내용이 사실임을 확인하고 서명합니다. (범칙자) (서명 또는 지장) 위와 같이 경범죄 범칙금의 납부를 통고하였으므로 이를 보고합니다.
경찰서장, 해양경비안전서장 제주특별자치도지사 철도특별사법경찰대장				귀하	년 월 일			(보고자) (서명)
참고인	성명				직업			주민등록번호			-
	주소							전화번호
160㎜×195㎜[보존용지(1종) 34g/㎡]