【별지 제4호 서식】                    이 서식은 전자신청이 가능한 서식입니다.

벤처기업확인서 재발급신청서	처리기간
7일
신청인	업체명		사업자등록번호
대표자		법인등록번호/생년월일
업 종		주 생산품
본사□□□-□□□	전화
팩스
공장□□□-□□□	전 화
팩 스
재발급신청내용(해당란에 ○표)
구 분	변경내용	변경사유
업체명	대표자	소재지	법인전환	합병	조직변경	분실․훼손 등
법인
개인사업자
「벤처기업 확인요령」 제9조의 규정에 의하여 벤처기업확인서를 재발급 하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
기술보증기금 이사장 귀하 (또는 중소기업진흥공단 이사장 귀하 또는 한국벤처캐피탈협회장 귀하)		신청인	(서명 또는 인)
구 비 서 류	신청인 제출서류	담당자 확인사항 (담당자의 전자확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 주주임을 증명하는 서류(개인사업자의 법인전환의 경우) 2. 포괄사업양도양수계약서 사본 및 합병 계약서 등 해당사유 입증서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등본 사본 1통	수수료
없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 ‘담당자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]