[별지 제4호서식] <개정 2014.5.9>

식품등의 수입신고확인증

검사원

성명

연락처

신고번호

신고일

년   월   일

수리번호

수리일

년   월   일

수입 신고인

(수입 화주)

상      호

대표자

주소

제조가공업자

상      호

대표자

주소

수입신고대행자

성      명

주소

제품명

총수량

(단위 :     )

순중량

(단위 : kg)

과세가격

(단위 : US$)

화물관리번호

원산지(국가)

수출국

제조회사

수출회사

HSK번호

검사종류

용도

유통기한만료일

유전자재조합식품표시

표 시 함(  )

표시하지 않음(  )

해당사항 없음(  )

수입신고확인증 발급조건

제   품   내   역

NO.

제품명

화물관리번호

수량(단위 :  )

순중량(단위 : ㎏)

과세가격(단위 : US$)

「식품위생법」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다.

년     월      일

○○지방식품의약품안전청장	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]