[별지 제4호서식] <개정 2008.6.11>							(제1쪽)
( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서									※ 접수 번호
○ 발급기관
의료기관명		건강보험 요양기관기호		전화번호	주소(E-mail)
○ 발급비용 청구현황
총 발급건수			① 발급비용 총금액			② 본인부담금		③ 청구금액
			(원)			(원)		(원)
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 의사소견서 발급비용 청구내역 1부. 청구일자: . . . 청구인(의료기관 대표자): (서명 또는 인) 작성인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
작성 방법	① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다.
비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류] (제2쪽)
의사소견서 발급비용 청구내역
연번	의사소견서 발급 대상자			발급일	대상자구분**	본인 부담율	발급비용(원)
							총금액	본인 부담금	청구금액
	관리 번호*	성명	주민등록번호
* 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자)