[별지 제4호서식] <개정 2010.7.12>
수신자:			하수급인 확인서
원수급인	① 사 업 장 관 리 번 호
	② 사 업 의 명 칭
	③ 소 재 지
	④ 대 표 자
하수급인	사업장 (1)	⑤ 명 칭
		⑥ 소 재 지
		⑦ 하수급인관리번호
	사업장 (2)	⑤ 명 칭
		⑥ 소 재 지
		⑦ 하수급인관리번호
「고용보험법 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 확인통지합니다. 년 월 일 ○○지방고용노동청(지청)장 직인
※ 원수급인은 하수급인이 하수급인관리번호(⑦)로 근로자의 피보험자격에 관한 신고 등을 하도록 지도하여 주시기 바랍니다. ※ 하수급인은 하수급인관리번호로 피보험자격의 취득 및 상실 등에 관한 사항을 직업안정기관의 장(고용센터의 장)에게 신고하여야 합니다.
기안자(직위/직급) 서명			검토자(직위/직급) 서명		결재권자(직위/직급) 서명
협조자(직위/직급) 서명
시행 처리과명 - 일련번호(시행일자)				접수 처리과명 - 일련번호(접수일자)
우편번호 주소 /홈페이지 주소
전화번호( ) FAX번호( ) /담당자의 전자우편주소/공개구분
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]