■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2015.5.27.>

구매대행 식품등의 수입신고확인증

검사원

성명

연락처

신고번호

신고일

년   월   일

수리번호

수리일

년   월   일

수하인

(수입화주)

성        명

연   락   처

신고인

(구매대행자)

성      명

통신판매업

신고번호

주소

송하인

전자상거래

사이트주소

제품명

총수량

(단위 :     )

검사종류

제   품   내   역

NO.

제품명

수량(단위 :  )

「식품위생법」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제3항에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다.

년     월      일

○○지방식품의약품안전청장	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]