■ 고용보험법 시행규칙[별지 제40호서식] <개정 2011.1.3>
고용유지조치(인력재배치) 완료 신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 1일
사업장관리번호
업종 전환전 사업장	명 칭	대규모기업	[ ] 해당 [ ]비해당
소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
업종명	주생산품
업종 전환후 사업장	명 칭
소재지 (전화번호: 담당자: )
업종명	주생산품
시설(설비)의 설치비용 원
인력 재배치 내용	인력재배치 계획제출일	년 월 일	인력재배치 완료일	년 월 일
인력재배치계획 제출일 현재 피보험자수	명
인력재배치된 피보험자수 명 (인력재배치 완료일 기준)	잔류 피보험자수 (인력재배치 완료일 기준)	명
계[인력재배치된 피보험자수+잔류 피보험자수]	명	고용유지율 [계/인력재배치계획 제출일 현재 피보험자수×100]	%
「고용보험법 시행령」제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	없음	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	업종전환 전후의 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
인력재배치 피보험자명부
연번	성명	주민등록번호	재배치 전 부서명	재배치 후 부서명
처리절차
신고인	처리기관
지방고용노동관서
	신 고			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
			▼
	보완통보	◀			결 재
		(청장ㆍ지청장)
▼
전산입력
(고용센터)