[별지 제42호서식] <신설 2009.8.25>

지급보증서

제    호

성명

생년월일

(성별)

주소

대부종류

대상구분

보훈번호

지급보증금액

일금                       원정₩

지급보증기간

.     .     .    부터      .     .     .  까지

매도자

인적사항

매 도 자

성   명

매 도 자

생년월일

매도자 계좌번호

귀하가 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 대부에 필요한 모든 절차를 완료하고 소정의 서류를 제출하면 지급보증금액을 지급보증기간 내에 언제라도 지급합니다(대부재산을 매도한 사람이 이 증서를 소지한 경우에는 채무자와 함께 관할 지방보훈청 또는 보훈지청에 나오셔서 위 금액을 지급받으시기 바랍니다).

지급보증 금액분할 교부사항

교부회수

교부일자

교부금액

잔    액

비    고

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제56조제1항에 따라 지급보증서를 발급합니다.

년         월         일

지방보훈청장 보훈지청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))