■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2014.5.9>
식품(식품첨가물) 품목제조보고서
보고인	성명				생년월일
	주소				전화번호
					휴대전화
영업소	명칭(상호)
	소재지
제품정보	식품의 유형				영업신고 번호
	제품명
	유통기한 품질유지기한	제조일부터 일(월, 년) 제조일부터 일(월, 년)
	원재료명 또는 성분명 및 배합비율
	용도 용법
	보관방법 및 포장재질
	포장방법 및 포장단위
	성상
	고열량ㆍ저영양 식품 해당 여부	[ ]예 [ ]아니오 [ ]해당 없음
기타
「식품위생법」 제37조제5항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물) 품목제조 사항을 보고합니다.
년 월 일
보고인				(서명 또는 인)
지방식품의약품안전처장			귀하
특별자치도지사 ㆍ 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장
첨부서류	1. 제조방법설명서 1부 2. 식품위생검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서 1부 3. 식품의약품안전처장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 유통기한의 설정사유서 1부
유의사항
1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출하여야 합니다. 2. 배합비율 표시는 식품공전 및 식품첨가물공전에 사용기준이 정하여져 있는 원재료 또는 성분의 경우만 해당합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]