[별지 제45호서식] 행정심판 청구사건 접수ㆍ처리부
① 사건번호	② 사건명	③ 처분청 접수일	청 구 인			⑧ 피청구인	⑨ 재결일	⑩ 처리 결과	⑪ 집행정지	⑬ 행정소송결과	⑭ 비고
		④ 위원회 접수일	⑤ 이름	⑥ 주소					⑫ 구술심리
							(제 회)
				(전화번호)	(우편번호)
		⑦ 대리인
		(전화번호)		(우편번호)
							(제 회)
				(전화번호)	(우편번호)
		⑦ 대리인
		(전화번호)		(우편번호)
							(제 회)
				(전화번호)	(우편번호)
		⑦ 대리인
		(전화번호)		(우편번호)
							(제 회)
				(전화번호)	(우편번호)
		⑦ 대리인
		(전화번호)		(우편번호)
						297mm×210mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]