■ 고용보험법 시행규칙[별지 제46호서식] <개정 2013.12.30>
년 분기 지역고용촉진 지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
①사업장관리번호
사업장	②명칭		③대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
④소재지	(전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
신청내용	⑤형태	[ ] 사업장 이전 [ ] 사업장 신설 [ ] 사업장 증설
⑥조업 시작일		⑦지역근로자 고용인원	명
⑧지급 임금액	원	⑨지원율	1/2, 1/3
⑩지원금신청액 [⑧×⑨]	원
⑪계좌번호	(예금주: )
⑫조업시작일 전 3개월, 조업시작일 후 1년까지 고용조정으로 근로자 이직 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
「고용보험법 시행령」 제24조제8항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	①지급 대상자수	명	②지급 임금액	원
③지 원 율	1/2, 1/3	④지급 결정액 (②×③)	원
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

(뒤쪽)
신고(신청)인 제출서류		1. 지역고용근로자의 월별 임금대장 사본 및 임금지급을 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 근로계약서 사본 1부						수수료 없음
담당 공무원 확인 사항		지역고용근로자의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인					(서명 또는 인)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 지역고용촉진 지원금 신청서는 조업시작일 이후 매분기 다음 달 말일까지 제출하여야 합니다.
작성방법
1. ①란은 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 2. ⑨지원율에는 대규모기업인 경우 1/3, 대규모기업이 아닌 경우에는 1/2을 적용합니다. 3. 지급대상자는 지원금 신청일 현재 고용기간이 6개월 이상인 사람만 해당합니다. 4. ⑩지원금 신청액은 지급대상자별 지급 임금액에 해당 지원율을 곱한 금액을 기재합니다. 다만, 지급대상 피보험자 1명에 대한 지역고용촉진 지원금은 제21조제4항에 따라 고용노동부장관이 고시한 금액을 초과할 수 없습니다.
지역고용근로자 명부
연번	지급대상자 성 명		주민등록번호	고용일		지정지역명	지급 임금액
지 급 임 금 총 액							원