■ 고용보험법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2013.1.25>
년 제 차( 분기) 고령자 고용연장 지원금 신청서 (［ ］정년연장 ［ ］정년퇴직자 재고용)
※ 제2쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장 정보	①사업장관리번호
②회사명		③피보험자 수 명
④대규모기업해당여부	[ ] 해당 [ ]비해당	⑤제조업 여부 [ ] 해당 [ ]비해당
⑥소재지	□□□-□□□	(전화번호: 담당자: )
⑦업종명		⑧업종코드
정년 연장 지원금 (해당 시 기재)	⑨정년연장지원금 적용 고령자 수 ※임금피크제 지원금 수급자 제외	명	⑩정년연장지원 총 개월 수 ※⑨의 분기 내 고령자의 지원개월 수의 합	개월
⑪정년연장(폐지)시점	년 월 일
정년 퇴직자재고용 지원금 (해당 시 기재)	⑫재고용지원금 적용 고령자수 ※임금피크제 지원금 수급자 제외	명	⑬재고용지원 총 개월 수 ※⑫의 분기 내 고령자의 지원개월 수의 합	개월
⑭현재의 정년 적용시점	년 월 일
1개월 미만에 대한 지원금 (해당 시 기재)	⑮정년연장 :	원	⑯재고용 :	원
신청 내용	⑰정년연장지원금 신청액 (⑩×<고시금액>+⑮ )	원	⑱재고용지원금 신청액 (⑬ × <고시금액> + ⑯)	원
⑲사업주지원금신청총액 ( ⑰+ ⑱ )	원
입금정보	은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제25조제6항 및 같은 법 시행규칙 제42조제2항 및 제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 않습니다.
접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
처리	지급대상자수	명
지급결정액	원
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
첨부서류		1. 정년연장지원금 : ①사업장의 정년을 폐지하거나 기존에 정한 정년을 58세 이상으로 1년 이상 연장한 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 ②정년을 폐지하거나 연장한 고령자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 정년퇴직자재고용지원금 : ①사업장의 정년이 58세 이상임을 증명할 수 있는 서류 1부 ②재고용한 고령자의 월별 임금대장 사본 1부 ③재고용한 고령자의 근로계약서 사본 1부							수수료 없음
작성방법
1. ④ 대규모기업여부는 500인 초과 기업인 경우는 대규모 기업에 해당에 표시하고, 500인 이하 기업은 비해당에 표시합니다. 2. ⑤ 제조업여부는 한국표준산업분류표의 대분류를 기준으로 해당여부를 표시합니다. 3. ⑨, ⑫의 지원대상 고령자 수는 임금피크제 지원금을 받는 인원을 제외한 수로 표시합니다. 4. ⑩, ⑬의 총 개월 수는 ⑨, ⑫의 지원 고령자 전체에 대한 각각의 해당 분기 내 개월 수의 합을 표시하며, 달력의 매월 초일부터 말일까지 모두 포함되는 경우 1개월로 하여 산정합니다. 5. ⑮, ⑯의 1개월 미만에 대한 지원금은 전체 지원 대상기간 중 ⑩, ⑬의 잔여기간에 매년 고시된 지원금을 일할 계산하여 적습니다. (예시 : 1분기 신청 시, 1월 15일부터 정년연장(또는 재고용)에 해당하는 근로자 3명과 3월 1일부터 해당하는 근로자 2명, 3월 5일부터 해당하는 근로자 1명이 있는 경우) - ⑩(재고용일 경우는 ⑬)에 2(개월)×3(명)+1(개월)×2(명) = 8개월을 표시 - ⑮(재고용일 경우는 ⑯)에 <해당 고시금액>/31일×17일(1. 15.~ 1. 31.)×3(명) + <해당 고시금액>/31일×27일(3. 5.~ 3. 31.)×1(명)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다. ※ 당해년도 고령자고용연장 지원금액 고용노동부 고시 참고 6. 3년 이내에 정년을 폐지(기존의 정년을 삭제하고 새로이 만들지 않는 것을 의미)하고 정년을 새로 설정하거나, 기존에 정한 정년을 단축한 경우는 정년연장 지원금, 정년퇴직자 재고용 지원금의 대상에서 제외됩니다. 7. 구비서류를 준비함에 있어서 관련 규정 및 신청서와의 일치여부를 확인하여 주시기 바랍니다.
처리절차
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신청					▶	접수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
	지급		◀				전산입력
					(고용센터)

(제 3쪽)
작성방법
1. 지원금 신청 연월수 : 매월 첫날부터 말일까지를 1개월로 하여 산정합니다. ㆍ 예시) 1.15. (계속)고용된 자는 2개월(2. 1. ~ 3. 31.)이라고 적습니다. 2. 1개월 미만에 대한 지원금 : 매년 고시된 지원금을 일할 계산하여 적습니다. ㆍ 예시) 2008. 1. 15. (계속)고용된 자의 금액은 300,000원(2008년 고시금액)/31일×17일(1. 15. ~ 1. 31.)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다.
년 분기 정년 연장ㆍ폐지 명세
성명	주민등록번호	종전 정년 도달일		연장된 정년 도달일		지 원 금 산정기간		지원금 신청 연월수		1개월 미만에 대한 지원금
계								개월		원
작성방법
1. 지원금 신청 연월수 : 매달 첫날부터 말일까지를 1개월로 하여 산정합니다. ㆍ 예시) 1. 15. (계속)고용된 자는 2개월(2. 1. ~ 3. 31.)이라고 적습니다. 2. 1개월 미만에 대한 지원금 : 매년 고시된 지원금을 일할 계산하여 적습니다. ㆍ 예시) 2008. 1. 15. (계속)고용된 자의 금액은 300,000원(2008년 고시금액)/31일×17일(1. 15. ~ 1. 31.)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다.
년 분기 정년퇴직자 재고용 명세
성명	주민등록번호	정년 퇴직일	재 고용일		재고용 종료일		지원금 산정기간		지원금 신청 연월수		1개월 미만에 대한 지원금
계									개월		원