■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2010.12.22>
사업주별 징수업무 처리장부
( )보험사무대행기관
사업장	사업장(사업일괄)관리번호									사업장명
	소재지						전화번호			성립일
	대표자						담당자명			보험사무 위탁일
구 분	( )년도 정산(확정)보험료							( )년도 월별(개산)보험료
	정산(확정) 보험료액	신고(부과)한 개산보험료액	부족액		충당액		반환액	보험료액 (1년분)	차 액 납부액		제1기분 (1월~3월)		제2기분 (4월~6월)	제3기분 (7월~9월)	제4기분 (10월~12월)
고용안정ㆍ능력개발
실업급여
산재보험
계
미 납 보 험 료 독 촉 사 항
연월일	명 세			미납액		법정 납부기한		접수일			통지일			지정 납부기한
비고
297mm×210mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))