[별지 제5호서식]	(앞 면)
접수번호		기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리 기한
	즉시
(	□임의 □임의계속	) 가입자 (	□가입 □탈퇴	) 신청서
신청인	성명	주민등록번호	전화 번호	자택
회사
	-
휴대전화
주소	우편번호□□□－□□□
가입 신청 시 기재 사항	직업		* 부호		소득월액	원	증서유무	①유 ②무
※ 아래의 사항은 해당하는 경우에만 기재하십시오.
사업장 종사여부	① 종사 ② 비 종사	사업장관리번호	사업장 명칭
현재까지 가입기간	개월	탈퇴예정일	년 월 일
취득월 납부여부(임의가입자에 한정함)	□납부 희망 □납부 미희망
보험료 자동이체 신청	금융기관명		계좌번호
예금주성명		예금주 주민등록번호		가입자와의 관계	□배우자 □자녀 □부모 □기타
「국민연금법」 제10조 및 제13조, 같은 법 시행규칙 제5조 및 제8조에 따라 위와 같이 임의(임의계속)가입자의 가입(탈퇴)신청을 합니다.	수수료
없음
접수인	. . . 신청인 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장 귀하
《 가입 시 확인사항 》
국민연금수급권자(장애연금 또는 유족연금 수급권자)에게 둘 이상의 급여의 수급권이 생기면 본인의 선택에 따라 하나의 급여만 지급되고, 다른 급여는 지급이 정지되거나 일부만 지급된다는 「국민연금법」 제56조의 내용에 대하여 안내를 받았으며, 본인의 의사에 따라 국민연금에 (계속)가입하고자 합니다. 신청인 : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
임의(임의계속)가입자가입(탈퇴)신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
가입(탈퇴)신청자				국민연금공단
	주민등록지 관할 공단 지사에 가입(탈퇴)신청서 제출
					▶	신청서 접수
						▼
	수령	◀				가입 또는 탈퇴 수리
《 기재요령 》
1. “*”표시란은 적지 마십시오. 2. 이 신청서는 신청인의 주민등록지를 관할하는 공단 지사에 제출하십시오. 3. 신청서 상단의 해당 “□”란에 “V”표를 하십시오. 예) 임의가입자 탈퇴를 원하는 경우에는 “□ 임의가입자” 및 “□ 탈퇴신청서”란에 “V”표를 함 4. “신청인”란의 “성명과 주민등록번호”는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 적으십시오. 5. 가입자증서를 교부받으려면 “증서유무”란의 “②무”에 “V”표를 하십시오. 6. “사업장 종사여부”란에는 해당번호에 “V”표 하시되, 사업장에 종사하는 경우에는 “사업장관리번호 및 명칭”도 적어 주십시오. 7. 취득월의 납부 희망여부는 임의가입자의 경우에만 적으십시오. 8. “자동이체신청서”란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농․수협 등의 금융기관명과 계좌번호를 적되, 대신 납부할 경우에는 예금주 성명․주민등록번호․가입자와의 관계를 적으십시오. ※ 자동이체를 신청하시면 매월 금융기관에 가셔서 연금보험료를 납부하시는 불편이 해소됩니다.
《 안내 및 유의사항 》
1. 「국민연금법」 제67조에 따라 국민연금에 가입하기 전에 진단받은 질병이나 가입하기 전에 발생한 부상으로 인한 장애는 장애연금 지급대상이 되지 아니합니다. 2. 공무원․군인․사립학교교직원 및 별정우체국 직원으로 다른 공적연금에 가입중인 자는 가입대상에서 제외됩니다. 다만, 다른 공적연금의 수급권자는 임의가입이 가능합니다. 3. 착오 등으로 잘못 신고한 경우에는 즉시 정정신고하거나 공단에 문의하시기 바랍니다.