[별지 제5호서식] <개정 2005.9.8>												(앞쪽)
개발행위허가신청서 □공작물설치 □토지형질변경 □토석채취 □토지분할 □물건적치											처리기간
											15일
신청인	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)						주민등록번호 (법인등록번호)			-
	주소			우 (전화 : )
허가신청사항
위치(지번)								지목
용도지역								용도지구
신청내용	공작물 설치		신청면적					중량
			공작물구조					부피
	토지형질 변경		토지현황	경사도				토질
				토석매장량
			입목식재현황	주요수종
				입목지				무입목지
			신청면적
			입목벌채	수종				나무수			그루
	토석채취		신청면적					부피
	토지분할		종전면적					분할면적
	물건적치		중량					부피
			품명					평균적치량
			적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간)
개발행위목적
사업기간		착공		년 월 일		준공			년 월 일
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제57조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·시장·군수 귀하
구비서류 : 뒤쪽 참조													수수료
													없음
210mm×297mm (보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
구비서류 1. 토지의 소유권 또는 사용권 등 신청인이 당해 토지에 개발행위를 할 수 있음을 증명하는 서류. 다만, 다른 법령에서 개발행위허가가 의제되어 개발행위허가에 관한 신청서류를 제출하는 경우에 다른 법령에 의한 인가·허가 등의 과정에서 본문의 제출 서류의 내용을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 제출서류에 갈음할 수 있습니다. 2. 배치도 등 공사 또는 사업관련 도서(토지의 형질변경 및 토석채취인 경우에 한함) 3. 설계도서(공작물의 설치인 경우에 한함) 4. 당해 건축물의 용도 및 규모를 기재한 서류(건축물의 건축을 목적으로 하는 토지의 형질변경인 경우에 한함) 5. 개발행위의 시행으로 폐지되거나 대체 또는 새로이 설치할 공공시설의 종류·세목·소유자 등의 조서 및 도면과 예산내역서(토지의 형질변경 및 토석채취인 경우에 한함) 6. 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제57조제1항의 규정에 의한 위해방지·환경오염방지·경관·조경 등을 위한 설계도서 및 그 예산내역서(토지분할인 경우를 제외한다). 다만, 「건설산업기본법 시행령」제8조제1항의 규정에 의한 경미한 건설공사를 시행하거나 옹벽 등 구조물의 설치 등을 수반하지 아니하는 단순한 토지형질변경의 경우에는 개략설계서로 설계도서에, 견적서 등 개략적인 내역서로 예산내역서에 갈음할 수 있습니다. 7. 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제61조제3항의 규정에 의한 관계행정기관의 장과의 협의에 필요한 서류
이신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				특별시·광역시·시·군(개발행위허가 담당부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토·조사					▶	관계부처협의
								◀
						▼
						결재
	신청인에 통지	◀