[별지 제5호서식] <개정 2010.6.10>	(앞쪽)
고엽제후유증환자 등 재검진신청서	처리기간
1일
신 청 인	성 명		주민등록번호
주 소	(☎ )
당 초 처 분 결 과	문서번호와 처분일자:
처분결과: □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당
신 청 인 이 주 장 하 는 질 병 명 (고엽제 관련 질병)	1. 2. 3.
재 검 진 신 청 사 유
「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」 제6조제1항에 따라 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
	지방보훈청장	귀하
보훈지청장
※ 구비서류: 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통 (신청인이 원하는 경우에만 제출합니다)	수수료
없음
접수	일 자	번 호	결재	담 당	주 무	과 장	(지) 청 장
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신 청 인	처 리 기 관
관할 지방보훈청 또는 보훈지청	보 훈 병 원	보훈심사위원회
			※ 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족 또는 고엽제후유증 2세환자만 해당합니다.
			(검진의뢰)	▶
신청서			▶	접수	재검진
▲
				(검진결과통보)
(통지)		심사	◀					▶	심의ㆍ의결
	(심의의뢰)
▼
	결정ㆍ 등록	◀