■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.11.18> (1쪽)
국가지정문화재 등의 지정ㆍ인정 자료보고서
문화재 구분	지정종류
	유형/종목
대상 문화재 현황	명 칭	한글			한자
		영문
	시대 / 연대
	소 재 지
	구조/형식/형태
	재료 / 품질
	수량/규모/크기	해당문화재
		보호구역
		보호물
	현 재 용 도/기 능
	소 유 자 (단체)	성명(명칭)			전화번호
		주소
	연혁/유래/특징
관리단체(안)	단 체 명				대표자
	지정신청사유
지 정 가 치 및 근 거 기 준
위와 같이 「문화재보호법 시행령」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 국가지정문화재 등의 지정에 관한 자료를 제출합니다.
			년 월 일
시ㆍ도지사				직인
문화재청장 귀하
구비서류
신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항
1. 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수 또는 구청장의 검토의견서 2. 관계전문가 조사의견 및 시ㆍ도 문화재위원회의 심의 관계자료 3. 문화재의 연혁ㆍ특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료 4. 문화재 도면자료(배치도, 평면도, 입면도, 단면도, 그 밖의 필요도면 등) 5. 학술ㆍ고증자료(연구보고서, 조사보고서, 실측자료, 문헌자료, 옛 사진자료, 탁본자료 등) 6. 사진자료(항공 또는 위성사진, 원경, 근경, 전경, 세부 현황, 2,000×1,500픽셀 이상의 디지털파일 포함) 7. 문화재(보호물ㆍ보호구역 포함)의 위치도, 지적도(1:500~1:1,500), 수치도(1:5,000), 지형도(1:500~1:1,500), 이미지파일 및 캐드 또는 쉐이프(SHP)파일 8. 역사문화환경 보존지역의 문화재 보존 영향 행위기준(안) 9. 문화재 보존 정비ㆍ활용계획(안) 10. 해당 지역의 토지이용계획 및 개발계획 현황 11.「문화재보호법 시행규칙」 제9조제2항 각 호의 사항에 관한 자료 ※ 구비서류는 책자(컬러인쇄, 15부) 및 CD(1장)로 제출						1. 건축물대장 등본 2. 건물등기부 등본 3. 토지(임야)대장 등본 4. 토지등기부 등본 등
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(2쪽)

국가지정문화재 등의 지정ㆍ인정 자료보고서 작성요령

1. 지정 종류: 「문화재보호법」 제23조부터 제26조에 따른 해당 국가지정문화재의 종류을 적습니다.

2. 유형/종목: 「문화재보호법 시행령」 별표 1의 국가지정문화재의 지정기준에 따라 적습니다.

(예) 목조건축물류/궁전, 석조건축물류/석탑)

3. 명칭

ㅇ 문화재의 성격ㆍ유형ㆍ시대 등 그 대표성ㆍ상징성을 나타내거나 일반에 널리 알려진 명칭을 부여합니다.

ㅇ 순수한 고유 명칭만으로는 일반인이 해당 문화재나 소재 지역을 알기 어렵다고 판단되는 경우에는 고유 명칭 앞에 행정구역명 또는 고유한 지명을 병기합니다.

ㅇ 다만, 문화재 지정 명칭의 부여기준 등에 관한 규정이 따로 있는 경우에는 이에 따릅니다.

4. 시대/연대

ㅇ 석기시대, 청동기시대, 철기시대, 삼한시대, 삼국시대, 고구려, 백제, 신라, 가야, 발해, 통일신라, 고려, 조선, 대한제국기, 일제강점기 등을 적습니다.

ㅇ 다만, 건립ㆍ제작ㆍ조성 기간 및 연대가 정확히 밝혀진 경우에는 이를 적습니다.

5. 소재지

ㅇ 행정구역상의 소재지와 지번(地番)을 적습니다.

ㅇ 여러 필지인 경우에는 숫자가 앞선 지번이나 가장 핵심구역으로 판단되는 지번을 대표 지번으로 적고 그 뒤에 ‘외’ 또는 ‘등’을 붙입니다.

6. 구조/형식/형태: 학문적으로 정의된 구조나 형식ㆍ형태 등을 적습니다.

7. 재료/재질: 문화재를 이루는 주된 재료 및 재질을 적습니다.

8. 수량/규모/크기: 해당 문화재(지정구역), 보호구역 및 보호물을 건축물, 구조물 등으로 구분하여 그 성격에 맞게 수량(동수, 기수 등), 규모(층수, 높이, 필지 수 등) 및 크기(면적 등)를 적습니다.

9. 현재의 용도/기능: 현재 쓰이고 있는 용도, 기능 및 역할 등을 적습니다.

10. 소유자: 해당 문화재(지정구역)의 소유자(단체)의 성명 및 주소를 적습니다.

11. 연혁/유래/특징

ㅇ 문화재의 연혁, 유래 및 특징에 대하여 중요 내용을 중심으로, 개조식(個條式)으로 간결하게 적습니다.

ㅇ 상세한 내용은 구비서류(3. 문화재의 연혁ㆍ특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료)로 첨부합니다.

12. 관리단체(안): 「문화재보호법」 제34조에 따른 문화재의 관리단체 지정에 대한 의견을 적습니다.

13. 지정 가치 및 근거기준

ㅇ「문화재보호법」 제2조제1항, 제23조부터 제27조 및 「문화재보호법 시행령」 별표 1 또는 별표 2에 따른 문화재 지정 가치 및 특징 등에 대하여 다음 사항을 반영하여 간결하게 적고, 반드시 지정기준상의 근거 항목을 적시하여야 합니다.

- 역사적ㆍ학술적ㆍ예술적ㆍ경관적ㆍ민속적ㆍ기술적 가치(중요한 시대정보, 대표성, 희소성, 상징성, 역사적 사건 및 저명 인물 연관성, 예술적ㆍ민속적ㆍ기술적 가치 등)

- 진정성ㆍ완전성 구비 여부 및 다른 유사 문화재와의 차별적 특징 등

ㅇ 상세한 내용은 구비서류(3. 문화재의 연혁ㆍ특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료)로 첨부합니다.

(3쪽)

문화재 지정대상 및 범위 설정(안)

□ 문화재가 건축물ㆍ구조물 등인 경우	(면적: ㎡)

연번	명칭	시대/연대	구조/형식/형태	토지면적	용도	소재지 /지번	소유자		관리자		점유자
				건물면적 (연면적,건축면적)			성명	주소	성명	주소	성명	주소
				수량
				( )
				( )
계
				( )

□ 문화재가 토지인 경우(문화재구역)                                                                                              (면적: ㎡)

연번	소재지	지번	지목	면적(㎡)	지정면적 (㎡)	소유자		관리자		점유자
						성명	주소	성명	주소	성명	주소
계

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(4쪽)

보호구역 지정대상 및 범위 설정(안)

(면적: ㎡)

연번	소재지	지번	지목	면적 (㎡)	지정면적(㎡)	소유자		관리자		점유자		설정근거 및 사유
						성명	주소	성명	주소	성명	주소
계

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(5쪽)

보호물 지정대상 및 범위 설정(안)

(면적: ㎡)

연번	명칭	구조/ 형식/ 형태	크기/ 수량	토지면적	보호물면적	소재지 /지번	소유자		관리자		점유자		설정근거 및 사유
							성명	주소	성명	주소	성명	주소
계

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(6쪽)

문화재의 인문환경 및 현상ㆍ관리 상황

구 분	내 용	비 고
입지 및 역사 문화환경
현재의 보존 상태 및 보호ㆍ관리상 조치가 필요한 사항
보수ㆍ정비 및 현상변경 이력
부속시설물 (주변) 현황
소재지 및 주변의 지정ㆍ등록 문화재 분포 현황
그밖의 사항

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]