■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.2.8>
근로시간 연장	[ ]인가 [ ]승인	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
신청내용	연장업무의 종류
연장기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일)
근로자수	명 (남 명, 여 명)
연장사유발생일	년 월 일
시간 연장사유(구체적으로 적으시기 바랍니다.)
「근로기준법」 제53조제3항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 근로시간 연장 [ ]인가, [ ]승인을 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	근로자의 동의서 사본 1부	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 제출	□	접 수	□	내용검토	□	결 재	□	통 보
신청인		지방고용노동청(지청)장 (민원실)		지방고용노동청(지청)장 (근로개선지도과)		지방고용노동청(지청)장 (청장 ㆍ 지청장)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]