[별지 제5호서식]

기본증명서

등록기준지	서울특별시 영등포구 여의도동 1번지의 1234

구분	상 세 내 용
작성	[가족관계등록부 작성일] 2008년 01월 01일 [작성사유] 가족관계의 등록 등에 관한 법률 부칙 제3조제1항
변경	[변경일] 2008년 01월 03일 [전 등록기준지] 서울특별시 관악구 봉천동 100번지의 3 [처리관서] 서울특별시 영등포구

구분	성명	출생연월일	주민등록번호	성별	본
본인	김본인(金本人)	1965년 01월 01일	650101-1234567	남	金海

일반등록사항

구분	상세내용
출생	[출생장소] 서울특별시 중구 명동 1234번지 [신고일] 1968년 02월 15일 [신고인] 부
국적회복	[국적회복허가일] 1975년 01월 02일 [국적회복전국적] 미국 [신고일] 1975년 01월 03일 [신고인] 김일남 [송부일] 1975년 01월 03일 [송부자] 서울특별시 관악구청장
개명	[개명허가일] 1976년 02월 02일 [허가법원] 서울가정법원 [신고일] 1976년 02월 05일 [신고인] 김일남 [개명전이름] 철수 [개명후이름] 본인
정정	[직권정정서작성일] 2008년 03월 01일 [정정일] 2008년 03월 01일 [정정전 주민등록번호] 650101-1234578 [정정후 주민등록번호] 650101-1234567 [처리관서] 서울특별시 영등포구

위 기본증명서는 가족관계등록부의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다.

년      월      일

○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인