[별지 제5호서식] <개정 2014.5.1>

이송처치료 영수증

영수증번호

구급차 운용 통보(신고)번호 또는 응급환자 이송업 허가번호

운용기관 명

사무소 소재지

대표자 성명

차량등록번호

운전자 성명

차량 주행 거리

Km

이송처치료 세부내역

구 분

①기본요금

(10km 이내)

②추가요금

(10km 초과 시)

③부가요금

(일반구급차에 응급구조사 등 탑승 시)

④할증요금

(00:00～04:00에 이용 시 기본 및 추가요금에 각각 20% 가산)

법 제44조제1항제1호부터 제4호까지에 따른 의료기관 등

일반

구급차

□ 30,000원

km x 1,000원

□ 15,000원

□ 6,000원 +

km x 1,200원

특수

구급차

□ 75,000원

km x 1,300원

-

□ 15,000원 +

km x 1,560원

법 제44조제1항제5호에 따른 비영리법인

일반

구급차

□ 20,000원

km x 800원

□ 10,000원

□ 4,000원 +

km x 960원

특수

구급차

□ 50,000원

km x 1,000원

-

□ 10,000원 +

km x 1,200원

이송처치료 총액(①+②+③+④)

원

이용자명

이용자 생년월일

납부자명

이용자와의 관계

이송 중 처치내용

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위 금액을 영수하였음을 확인합니다.

년       월      일

이송기관명	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]