[별지 제5호서식] <개정 2010.2.24>								(제1쪽 앞면)
장기요양인정조사표 1. 일반사항
① 구분	□장기요양인정신청				□갱신신청				□등급변경신청				□이의신청
② 조사원	성명								소속(지사)
	조사장소								조사일시
③ 신청인 (본인)	성명								주민등록번호
	전화번호								도서·벽지 대상자						☐도서지역 ☐벽지지역
	주민등록지
	실제거주지
	장기요양등급								유효기간
	보호자 또는 주수발자 성명(관계)		( )						보호자 또는 주수발자 전화번호
④ 참석인	성명					신청인과의 관계					전화번호
⑤ 주거상태	□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 □양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 ☐기타( )
⑥ 동거인	현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능
	□독거 □손자녀	□부부 □친척			□부모 □친구·이웃				□자녀(며느리, 사위 포함) □입소시설관계자 □기타( )
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수·일수 기재)	재가급여			□방문요양( 회/월) □방문간호( 회/월) □단기보호( 일/월)						□방문목욕( 회/월) □주·야간보호( 일/월) □복지용구(구입·대여)
	시설급여			□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정
	특별현금급여			□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비
	그 밖의 서비스			□노인돌보미 □가사간병도우미 □보건소사업( ) □개인 간병인 □독거노인생활관리사 □기타( )
⑧ 희망급여종류	현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능
	재가급여			□방문요양 □단기보호			□방문목욕 □방문간호 □주□야간보호 □복지용구(구입·대여)
	시설급여			□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정
	특별현금급여			□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비
	1순위 희망급여종류
⑨ 등록장애	※장애의 종류 및 등급기재
<참고사항>
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

2. 장기요양인정·욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.

항목	기능자립정도			장애의 원인
	완전 자립	부분 도움	완전 도움	신체	인지·행동변화 등
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활 자립	□준 와상 상태	□완전 와상 상태
치매노인(인지증)	□자립	□불완전 자립	□부분 의존	□완전 의존

※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함.

(제2쪽 앞면)

나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	기능 자립 정도
	완전 자립		부분 도움		완전 도움		수행하지 않음
① 집안일 하기
② 식사 준비하기
③ 빨래하기
④ 금전 관리
항목	완전 자립	적은 부분 도움			많은 부분 도움			완전 도움
⑤ 물건 사기
⑥ 전화 사용하기
⑦ 교통수단 이용하기
항목	완전 자립			부분 도움		완전 도움
⑧ 근거리 외출하기
⑨ 몸 단장하기
⑩ 약 챙겨먹기

(제2쪽 뒷면)

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다.
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다.
④ 자신의 나이와 생일을 모른다.
⑤ 지시를 이해하지 못한다.
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다.
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다.
⑧ 계산을 하지 못한다.
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다.
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다.

(제3쪽 앞면)

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항 목	증 상 여 부
	예	아니오
①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다
②헛것을 보거나 환청을 듣는다
③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다
⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다
⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
⑩물건을 망가트리거나 부순다
⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다
⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
⑬옷을 부적절하게 입는다
⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다
⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
⑯혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다
⑰이유없이 크게 소리치고 고함을 친다
⑱공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다
⑲음식이 아닌 물건 등을 먹는다
⑳쓸데없이 간섭하거나 참견한다
식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다
귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다

(제3쪽 뒷면)

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	증상 유무		항목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
① 기관지 절개관 간호			⑥ 암성통증 간호
② 흡인			⑦ 도뇨(導尿) 관리
③ 산소요법			⑧ 장루 간호
④ 욕창 간호			⑨ 투석 간호
⑤ 경관 영양			⑩ 당뇨발 간호

※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애 없음	불완전 운동장애	완전 운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한 없음	한쪽관절 제한	양관절 제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절

(제4쪽 앞면)

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.

용구	보유	희망	용구	보유		희망
				구입	대여	구입	대여
① 이동변기			⑪ 수동휠체어
② 목욕의자
③ 보행차			⑫ 전동침대
④ 보행보조차
⑤ 안전손잡이			⑬ 수동침대
⑥ 미끄럼 방지용품＊
⑦ 간이변기(간이대변기·소변기)			⑭ 욕창예방 매트리스
⑧ 지팡이
⑨ 욕창예방 방석			⑮ 이동 욕조
			목욕리프트
⑩ 자세변환 용구
＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말

※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원형태

① 주 수발자	□없음 □배우자 □부모 □자녀(며느리, 사위 포함) □손자녀 □친척 □친구·이웃 □간병인 □자원봉사자 □기타( )
② 주 수발자의 도움영역	□신체기능 □사회생활기능 □정서적 지지
③ 하루 종일 혼자 있음	□예	□아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

(제4쪽 뒷면)

차. 시력·청력상태

① 시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
② 청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.

① 질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: )
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오.