■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.1.25>
장애인등록증 기재사항 변경신청서
									(앞쪽)
접수번호			접수일자					처리기간 3일
장애인	성 명			주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
	주 소 (전화번호: )
보호자	성 명				생년월일
	주 소 (전화번호: )
발급기관
변경내용	현 행		변 경			사 유
「장애인복지법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 위와 같이 장애인등록증의 기재사항 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	장애인등록증
담당 공무원 확인사항	기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부(다만, 담당 공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 그 내용을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음하되, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 이 서식은 장애인등록증의 기재내용에 변동이 있는 경우에 신청합니다. 2. 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장애인등록카드에 변경내용을 기록한 후 장애인등록증의 기재사항을 변경ㆍ발급하여야 합니다.											수수료
											없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구(3일) (읍ㆍ면ㆍ동사무소)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						등록사항 확인
						▼
						결재
						▼
	발급	◀				등록증 기재사항 변경