■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.5.23>

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제      호

치과기공소 개설등록증

치과기공소

명칭

소재지

개설자

성명

생년월일

주소

면허 종류

면허번호

「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의2 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제3항에 따라 위와 같이 치과기공소 개설등록을 하였음을 증명합니다.

년       월       일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

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변경사항
연월일	내용	확인(인)