■ 고용보험법 시행규칙[별지 제50호서식] <개정 2012.1.20>
년 월 ～ 월분 고용촉진 지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭	③우선지원 대상기업	[ ] 해당 [ ]비해당
④소 재 지	(전화번호: 담당자: )
⑤피보험자수	명
신청 내용	⑥신규채용한 대상자수	명	⑦장려금신청액 (뒤쪽의 합계금액)	원
⑧ 계좌번호	은행 (예금주: )
⑨ 채용 전 3개월, 채용 후 12개월 고용조정에 따른 근로자 이직 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
「고용보험법 시행령」 제26조제7항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	1. 새로 고용한 피보험자의 월별 임금대장 사본 및 임금지급을 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 근로계약서 사본 1부 3. 새로 고용한 근로자가 중증장애인임을 증명하는 서류 1부(영 제26조제1항제2호에 해당하는 자를 고용하는 경우만 해당한다) 4. 새로 고용한 근로자의 가족관계증명서 및 해당 근로자가 가족부양의 책임이 있음을 증명하는 서류(영 제26조제1항제3호에 해당하는 사람을 고용하는 경우만 해당한다) 5. 「한부모가족지원법 시행규칙」 제3조의3에 따른 한부모가족증명서 1부(영 제26조제1항제3호에 해당하는 사람 중 「한부모가족지원법」에 따른 보호대상자를 고용한 경우만 해당한다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
※ 표시란은 적지 아니합니다.
선람	담당	과장	청ㆍ지청장	처리	①지급 대상자수	명	②장려금/명ㆍ월(분기)	원
			③지급결정액(①×②)	원
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 관련 사업주의 해당 여부에 대한 확인: 다음의 ① ～ ⑤ 중 해당되는 번호를 적으십시오. ① 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 인수ㆍ합병ㆍ분할된 사실이 있는 경우 ② 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 자본금 출자관계(30퍼센트 이상)가 있는 경우 ③ 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업의 시설ㆍ설비 또는 임차권을 유ㆍ무상으로 양도받은 경우 ④ 해당 사업장이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 자본ㆍ자금ㆍ인사ㆍ사업의 내용이 밀접한 관련이 있는 등 실질적 동일성이 인정되는 경우 ⑤ ① ～ ④에 준하는 경우로서 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업주와 밀접한 관련성이 있는 경우 2. 지원대상 구분은 취업지원프로그램 참여자, 중증장애인, 여성가장, 도서지역 거주자 중 하나를 적습니다. 3. 신청기간은 채용일로부터 3개월 단위로 적습니다. 4. 신청금액은 3개월 단위의 고시금액을 적습니다.
신규채용한 대상자 명부 및 지원금 신청액
성 명 (주민등록번호)		최종이직 전 사업장 명세			관련사업주 해당 여부		지원대상 구분			채용일자			신청기간			신청금액
		명칭	소재지 전화번호	이직일
계		명										원
처리절차
신청인								처리기관
								지방고용노동관서
	신 청								▶		접 수
														(고용센터)
											▼
											확인ㆍ검토
														(고용센터)
											▼
											결 재
														(청장ㆍ지청장)
											▼
	지 급				◀						전산입력
								(고용센터)