■ 고용보험법 시행규칙[별지 제52호서식」 <개정 2013.1.25>
년 제 차( 분기) 임금피크제 지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 10일
신청인	①성명	②주민등록번호
③주소 (전화번호: )
④재직기간	⑤정년 세
사업장	⑥사업체명	⑦대표자
⑧업종명	⑨업종코드
⑩소재지	□□□-□□□ (전화번호: )
임금 피크제	⑪임금피크제 시행연도	년	⑫피크연령	세
⑬임금피크제 유형	[ ] 정년연장형 [ ] 근로시간단축형 [ ] 재고용형	[ ]	정년보장형
(’10.12.31. 이전 임금피크제 시행)
⑭근로시간단축	변경전 ( )시간	변경후 ( )시간	⑮재고용시점	년 월 일( 세)
⑯고용연장연령 (고용보장연령)	세	⑰본인적용시점	년 월 일
⑱연간피크임금	원	⑲분기피크임금	원
신청 연도 (분기) 임금	⑳신청연도	년( 분기)	㉑신청연도(분기) 근무기간	. . ~ . .
㉒연도임금총액	원	㉓분기임금총액	원
징계처분 등 본인 귀책사유, 질병ㆍ부상, 휴업ㆍ휴직ㆍ휴가, 쟁의행위로 인한 감액 여부	㉔감액사유
㉕감액임금	원
신청내용	㉖조정임금	원	㉗임금차액	원
㉘임금감액비율	%	㉙신청액	원
㉚계좌번호	은행 (예금주: )
근로자 확인	(※ 사업주가 대신 신청하는 경우만 해당합니다)	서명 또는 인
「고용보험법 시행령」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제50조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
사업주	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 않습니다.
접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담 당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
처리	①지급결정액	원	②신청금액	원
③증감액 및 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 「고용보험법 시행령」 제28조제1항 각 호에 따른 임금피크제를 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류 1부

2. 「고용보험법 시행령」 제28조제1항 및 제2항의 신청유형에 따라 피크임금과 해당 연도의 임금을 비교하여 각 유형별 요건에 따른 비율 이상 줄어든 사실을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

작성방법

1. ⑤정년은 정년연장형 및 정년연장을 조건으로 한 근로시간단축형의 경우 연장 전 정년을 기재하고, 재고용형 및 재고용을 조건으로 한 근로시간단축형의 경우 현재 정년을 기재합니다.

2. ⑫피크연령은 임금피크제 시행으로 임금이 최초로 감액되기 직전연도의 연령을 기재합니다.

3. ⑬임금피크제 유형은 「고용보험법 시행령」 제28조제1항의 정년연장형(제1호), 근로시간단축형(제2호), 재고용형(제3호 또는 제4호) 또는 두 가지 유형을 동시에 실시하는 경우 해당하는 유형에 각각 “√” 표시를 합니다(정년보장형은 2010.12.31.이전에 정년보장형 임금피크제를 시행한 경우만 표기하고, 2011.1.1. 이후 정년보장형 임금피크제 시행 사업장은 지원금이 지급되지 않습니다).

4. ⑭근로시간단축은 임금피크제 유형이 근로시간단축형인 경우 변경 전ㆍ후의 월평균소정근로시간을 기재합니다.

5. ⑮재고용시점은 정년 후 재고용하는 연령과 재고용으로 고용연장을 시작하는 시점을 기재합니다.

6. ⑯고용연장연령은 임금피크제를 시행하면서 정년연장 또는 재고용 등으로 계속근로하게 되는 연령을 기재합니다.(2010.12.31. 이전 정년보장형 임금피크제 시행 시 고용보장연령을 표시합니다.)

7. ⑰본인적용시점은 사업장에서 임금피크제를 시행함에 따라 적용근로자의 임금이 최초로 감액되는 시점을 기재합니다.

8. 피크임금(⑱,⑲)은 당초의 피크임금에 이후 연도의 임금인상률(고용노동부장관이 고시)을 반영한 피크임금을 말합니다(원단위 버림).

※ 예시) 근로자 A의 당초 분기피크임금이 ’07년도 1,000만원일 경우 ’10년도 비교 시 당초 피크임금에 임금인상률(’08ㆍ’09년도 임금인상률)을 반영한 10,668,330원(1,000만원 × 104.9% × 101.7%)을 기재

<연도별 임금인상률>

구분	’01년	’02년	’03년	’04년	’05년	’06년	’07년	’08년	’09년	‘10년
임금인상률(%)	6.0	6.7	6.4	5.2	4.7	4.8	4.8	4.9	1.7	4.8

※ 당초 피크임금: 임금피크제의 적용으로 임금이 최초로 감액된 날이 속하는 연도의 직전 연도 임금[연간 근로소득(비과세 제외)]

9. 신청연도(분기)임금총액(㉒,㉓)은 「근로소득세법」 제20조제1항의 근로소득에서 해당연도 임금피크제 지원금을 제외하고 산정한 금액을 기재합니다.

10. ㉖조정임금의 계산은 [피크임금(⑱,⑲)]에서 유형별 조정비율을 곱한 금액을 기재하고, 원단위는 버립니다(단, 2010.12.31. 이전 임금피크제 시행 사업장은 피크임금(⑱, ⑲)을 적습니다).

※ 유형별 조정비율: 정년연장형 및 정년 이전 임금을 줄이는 재고용형 100분의80(우선지원대상기업은 100분의 90), 정년 이후 임금을 줄이는 재고용형 100분의 70(우선지원대상기업은 100분의 85), 근로시간 단축형 100분의30

11. ㉗임금차액은 [피크임금(⑱,⑲)]에서 [신청 연도(분기) 임금총액(㉒,㉓) + 감액임금(㉕)]을 뺀 금액을 기재합니다.(원단위 버림)

12. ㉘임금감액비율은 [㉗임금차액÷피크임금(⑱,⑲)]으로 계산하며, 유형별 기준감액비율 미만인 경우는 지원대상에 해당하지 않습니다.(소수 셋째자리 반올림)

※ 유형별 기준감액비율: 정년연장형 및 정년 이전 임금을 줄이는 재고용형 20%(우선지원대상기업은 10%), 정년 이후 임금을 줄이는 재고용형 30%(우선지원대상기업은 15%), 근로시간 단축형 30%, 2010.12.31. 이전 임금피크제 시행 사업장 10%

13. ㉙신청액은  [㉖조정임금]에서 [신청연도(분기) 임금총액(㉒,㉓) + 감액임금(㉕)]을 뺀 금액(단, 2010.12.31. 이전 임금피크제 시행 사업장은 [㉗임금차액×0.5]를 기재)을 기재하되, 600만원(분기 150만원)을 한도로 하며, 신청분기 임금과 지원금의 합이 고용노동부장관이 고시하는 금액을 초과하지 아니하는 범위에서 기재합니다(원단위 버림).

처리절차

신청인

처리기관

지방고용노동관서

신청서 작성

제출

▶

접수

▲

(고용센터)

▼

확인ㆍ검토

(고용센터)

▼

결재

(청장ㆍ지청장)

▼

지급

전산입력

(고용센터)