■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제53호서식] <개정 2013.11.18> 국보·보물(건조물-목조) 정기조사서 (앞쪽)
문화재명 (지정번호)	(제 호)								지정 연월일
소 재 지									면 적 (보호구역)	㎡ ( ㎡)
구조ㆍ양식									건립 연대
소 유 자				주 소					연락처
관 리 자				주 소					연락처
보수ㆍ관리 실 적	연도별			예산(천원)		주요 보수ㆍ관리 내용
조사 결과	기단부
	축 부
	지붕부
	단 청
	기 타
조 사 자 의 견
조사일시:
조 사 자:		소속 (직)					성명	(서명 또는 인)
조 사 자:		소속 (직)					성명	(서명 또는 인)
첨부서류
1. 현황사진(상세사진 포함) 2. 도면(지적도ㆍ임야도ㆍ지형도 등 지정범위 표시도면, 설계도) 3. 지정구역(보호구역 포함) 지번 및 면적 조서
210mm×297mm［보존용지(1종)120g/㎡

(뒤쪽)
세부 점검 내용
기 단 부	기 단
	계 단
축 부	초석/고막이
	마루/구들
	기둥 등 수직재
	인방ㆍ창방 등 수평재
	벽 체
	창호/난간
	공 포
지 붕 부	도리ㆍ보 등 가구재
	천장/닫집
	서까래/부연
	지붕/기와
단 청	벽 화
	단 청
기 타
부대시설	담장ㆍ석축ㆍ옹벽		배수시설
	안내판		그 밖의 시설물
주위 환경	주변 수목
	주변 건물
소방 및 안전관리	소 화 기		옥외 소화전
	화기시설		가스시설
	전기시설		그 밖의 시설