[별지 제53호서식] (표지) (규칙 제84조제2항ㆍ제93조ㆍ제133조제2항ㆍ제134조 관련) <개정 2014.1.17>
년 월 일 실시 ○○선거 투 표 록 ○○읍ㆍ면ㆍ동 제○투표소
(내지) 1. 투표용지 보관ㆍ관리상황
(1) 보관기간	년 월 일 시 분～ 년 월 일 시 분
(2) 보 관 장 소	(구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길) (장소: )
(3) 수령ㆍ보관시참여한 위원ㆍ투표관리관	직위	성명	비고	직위	성명	비고
2. 투표상황
가. 투표소 설치장소	(구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길) (장 소: )
나.투표소 운영시간	개시시각	년 월 일 시 분
종료시각	년 월 일 시 분
다.투표관리관 및 투표사무원 근무상황	별지 제1호<투표관리관 및 투표사무원 근무상황>과 같음
라.투표참관인참관상황	별지 제2호<투표참관인 참관상황>과 같음
마. 투표관리관사인의 인영등록	별지 제3호<투표관리관 사인 날인 인영대장>과 같음
바.투표개시시투표함 및 기표소 안팎의 검사와 투표함의 봉쇄ㆍ봉인에 관여한 자	검사와 봉쇄ㆍ봉인에 관여한 자의 성명
투표관리관	참관인	선거인
선거인명부등재번호	성명
사. 투표상황	선거인명부 등재자수 (사전투표자수 및 거소ㆍ선상투표신고인수 제외) (가)	투 표 자 수	기권자수 (다= 가나)	비고
선거인 명 부 등재자 (1)	거소투표용지 미발송ㆍ반송자 (2)	결 정 서 지 참 자 (3)	거소투표용지와 회송용 봉투 반납자 (4)	계(나) (1+2+3+4)
아.투표용지수령ㆍ교부상황	수령매수(라)	교부매수(나)	잔여매수(마=라-나)
자.투표함 등 송부시 동반상황	투표관리관ㆍ사무관	참관인
직위	성명
차.특기사항	별지 제4호<투표진행 중의 특기사항>과 같음
이 투표록은 사실대로 기록하고 2부를 작성하였음 년 월 일 작성자 (직위) ○○○ (인) 이 투표록의 기재내용이 사실과 다름없음을 확인하고 아래와 같이 서명 또는 날인함. 확인자 ○○읍ㆍ면ㆍ동 제○투표소 투표관리관 ○○○ (인) 주 : 1. 투표관리상의 특기사항이 있는 경우에는 이 서식의 <별지 제4호>에 준하여 해당사항을 작성ㆍ첨부한다. 2. 이 서식(별지 포함)에 기재된 사항외에 투표상황에 관하여 필요하다고 인정되는 사항은 <별지>로 작성하며 이 서식중 해당되지 않는 사항에 대하여는 삭제하는 선을 그어 생략한다. 3. 끝부분에는 작성자와 투표관리관의 이름을 적고 서명 또는 날인한다. 4. 투표록은 대철(별지 포함)한 후 투표관리관이 표지와 끝쪽의 대철부분에 날인하고 각 쪽 사이에 간인하여야 한다. 다만, 제책된 인쇄물의 형태로 된 때에는 대철을 생략한다. 5. 국회의원선거 및 동시선거에서는 사. 투표상황과 아. 투표용지수령ㆍ교부상황은 “선거명”란을 “선거인명부등재자수” 또는 “수령매수”란의 앞에 설치하여 선거별로 구분되게 작성하고, 개표소를 2개소 이상에 설치한 때의 투표록은 3부 이상(개표소수+1부)작성한다.

<별지 제1호>
투표관리관 및 투표사무원 근무상황
소속	직위		성명			참석 및 근무시간( 부터 까지)			비고
주 : “직위”란은 “투표관리관” 또는 “투표사무원”으로 기재합니다.
<별지 제2호>
투표참관인참관상황
소속정당명		후보자성명			참관인성명		참관시간( 부터 까지)		비고
주 : 1. 참관도중에 교체된 참관인의 경우에는 “참관시간”란에 교체시간을 명시한다. 2. 교대참관을 하는 경우에는 “참관시간”란에 구분선을 그어 그 참관시간을 기재한다.
<별지 제3호>
투표관리관 사인 날인 인영대장 1. 투표관리관 사인의 인영
성명				인영				등록일시
2. 투표관리관의 유고로 인한 투표사무원의 사인의 인영
성명				인영				등록일시
가. 투표관리관 유고사유 : 나. 투표사무원 날인시간 : 일 시 분부터 시 분까지 다. 투표사무원이 날인한 투표용지 매수 : 매(No. ～ No. ) 주 : 1. 등록된 인장에는 등록된 인장임을 표시하여야 한다. 2. 동시선거에 있어서 투표관리관의 사인을 2개 이상 조각하여 사용하는 때에는 인영란을 제1호와 제2호로 구분하여 등록하고, 투표관리관의 유고로 인한 투표사무원의 사인의 인영란은 작성하지 아니한다.

<별지 제4호>
투표진행 중의 특기사항 1. 투표소설비ㆍ투표진행 등에 관한 시정요구 및 조치상황
시정요구월일	시정요구자	시정요구내용	조치내용	비고
신분	성명
2. 선거인명부 등재결정서에 의하여 투표한 자
성명	주소	결정서요지	비고
3. 거소투표용지와 회송용 봉투를 반납하고 투표한 자
선거인명부 등재번호	성 명	비 고
4. 선거인명부에 등재되었으나 선거권이 없음이 확인되어 투표가 거부된자, 투표용지수령후 투표를 거부하여 투표용지를 회수한 자, 투표용지를 재교부받아 투표를 한 자
선거인명부등재번호	성명	사유	비고
5. 보조를 받아 투표를 한자
선거인	신체장애내용	보조자	비고
선거인명부등재번호	성명	성명	선거인과의 관계
6. 공개된 투표지 처리상황
공개한 선거인	공개된 투표지를 봉함하는데 참관을 거부한 참관인	비고
선거인명부등재번호	성명	성명	사유
7. 투표함의 봉쇄ㆍ봉인상황
봉쇄ㆍ봉인에 참관을 거부한 참관인
성명	사유
8. 기표소 안에서 투표지를 촬영한 선거인 처리상황
투표지를 촬영한 선거인	촬영물 회수여부	촬영사유
선거인명부등재번호	성 명
9. 그 밖의 특기사항(투표관리관 사인날인누락상황ㆍ질서문란상황ㆍ경찰공무원 원조상황 등 투표관리상의 특기사항)