■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제54호서식] <개정 2013.11.18> 국보·보물(건조물-석조)문화재 정기조사서 (앞쪽)
문화재명 (지정번호)	(제 호)						지정 연월일
소 재 지							크기 (높이, 길이, 폭 등)
구조ㆍ양식							건립 연대
소 유 자		주소					연락처
관 리 자		주소					연락처
보수ㆍ관리실 적	연도별	예산(천원)			주요 보수ㆍ관리 내용
조사 결과	침하 / 배수
	탈락 / 파손
	균열 / 각 부재간 벌어짐
	지의류ㆍ이끼류 등 오염
	구조적 변형
	기 타
조 사 자 의 견
조사 일시:
조 사 자:	소속 (직)					성명		(서명 또는 인)
	소속 (직)					성명		(서명 또는 인)
첨부서류
1. 현황사진(상세사진 포함) 2. 도면(지적도ㆍ임야도ㆍ지형도 등 지정범위 표시도면, 설계도) 3. 지정구역(보호구역 포함) 지번 및 면적 조서
210mm×297mm[보존용지(1종)120g/㎡]

(뒤쪽)
세부 점검 내용
침하/배수
탈락/파손
균열/각 부재 간 벌어짐
지의류ㆍ이끼류 등 오염
구조적 변형 (기울기, 처짐 등)
기 타
부대시설	석축ㆍ옹벽		배수시설
	안내판		보호책ㆍ관람시설
	그 밖의 시설물
주위 환경	주변수목
	주변건물
소방 및 안전관리	소화기			옥외소화전
	화기시설			가스시설
	전기시설			그 밖의 시설