■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제54호서식] <개정 2012.6.29>
위해요소중점관리기준(HACCP)적용업소 지정사항 변경신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 참조하시기 바랍니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일		발급일			처리기간		15일
신청인			성명			생년월일(외국인의 경우 외국인등록번호)
			지정번호
변경사항			변경 전			변경 후
영업장 소재지 (행정구역상 지, 번의 변경은 제외)
중요관리점 (식품의 위해를 방지하거나 제거하여 안전성을 확보할 수 있는 단계 또는 공정)
변경사유
분실사유
「식품위생법」 제48조제3항 및 같은 법 시행규칙 제63조제4항 및 제5항에 따라 위와 같이 지정사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
○○지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	1. 위해요소중점관리기준(HACCP)적용업소 지정서 1부 2. 중요관리점 변경내용 설명서 1부								수수료 (수입인지 또는 수입증지) 100,000원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
지정서를 잃어버린 경우에는 분실사유란에 그 사유를 적고 지정서는 첨부하지 않아도 됩니다.
처리 절차
신청인				처리기관(담당 부서)
				지방식품의약품안전청(HACCP적용업소지정 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						서류 검토 (중요관리점 변경내용 설명서)
						▼
						현지확인 및 평가 (변경사항 현장 확인)
						▼
						판정
						▼
	HACCP 적용업소 지정서 재발급	◀				결재