[별지 제54호서식]
(앞쪽)
위해요소중점관리기준(HACCP)적용업소 지정사항 변경신청서							처리기간
							15 일
신 청 인			생년월일 (외국인의 경우 외국인등록번호)		-xxxxxxx ( )
지정번호
변 경 사 항
구 분		변 경 전				변 경 후
영업장 소재지(행정구역상 지, 번의 변경은 제외)
중요관리점(식품의 위해를 방지하거나 제거하여 안전성을 확보할 수 있는 단계 또는 공정)
「식품위생법」제48조제3항 및 같은 법 시행규칙 제63조제4항 및 제5항에 따라 위와 같이 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
OO지방식품의약품안전청장 귀하				수수료
				수입인지 또는 수입증지				100,000원
※ 구비서류 1. 위해요소중점관리기준(HACCP)적용업소 지정서 2. 중요관리점 변경내용 설명서
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당 부서)
				지방식품의약품안전청(HACCP적용업소지정 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						서류검토 (중요관리점 변경내용 설명서)
						▼
						현지확인 및 평가 (변경사항 현장 확인)
						▼
						판 정
						▼
	HACCP 적용업소 지정서 재발급		◀			결 재