[별지 제55호서식의(가)] (규칙 제102조제3항 관련) <개정 2010.1.25>
개표참관인신고서 1. 정당명 또는 후보자성명 2. 참관인
성명	생년월일	성별	주소 (전화번호)				직업	비고
위와 같이 개표참관인을 신고합니다. 년 월 일
신고인						○ ○ 당 [인] 대 표 자 ○ ○ ○ (인) 후 보 자 ○ ○ ○ (인) 선 거 사 무 장 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 선 거 연 락 소 장 ○ ○ ○ (인)
○○구·시·군선거관리위원회 귀중 주 : 1. 이 신고는 정당추천후보자의 경우 해당 정당의 대표자(정당선거사무소장)·후보자 또는 그 선거사무장·선거연락소장이, 무소속후보자의 경우에는 후보자 또는 그 선거사무장·선거연락소장이 할 수 있습니다. 2. 하나의 구·시·군위원회에 2개소 이상의 개표소를 설치하는 때에는 개표소별로 구분하여 신고하여야 합니다(예 : 제1개표소 개표참관인신고서). 3. 국회의원선거에서 구·시·군위원회가 하나의 개표소를 설치하는 때에는 정당은 국회의원지역구마다 6인의 개표참관인을 선정·신고할 수 있습니다. 4. 교체신고시에는 "비고"란에 이미 신고된 자 "○○○과 교체"라 표시하여야 합니다.

[별지 제55호서식의(나)] (규칙 제102조제3항 관련) <개정 2009.2.19>

개 표 참 관 인 승 낙 서

1. 성        명

2. 주민등록번호

3. 주        소

4. 직        업

위 본인은 ○○선거의 개표참관인으로 선정됨을 승낙합니다.

년     월      일

승 낙 인   ○  ○  ○  □

○○구·시·군선거관리위원회  귀중

주: 국내거소신고를 한 재외국민은 "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적고, "주소"란에 국내거소신고지를 적습니다.