■ 농지법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2014.4.3>
농지전용용도변경승인신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	10일
신청인	성 명 (명 칭)		주민등록번호 (법인등록번호)
주 소	(전화번호 : )
허 가 · 신 고 협 의 번 호		허 가 · 신 고 협 의 일 자
용도변경신청내역	농 지 소 재 지	번지 외 필지
농 업 진 흥 지 역 용 도 구 분	용 도 변 경 전	금 회 변 경
계(㎡)	답	전	계(㎡)	답	전
농 업 진 흥 구 역
농 업 보 호 구 역
농 업 진 흥 지 역 밖
계
용 도 (목 적)
사 유
구 분	용 도 변 경 전	금 회 변 경
한국산업분류표상 업종명 및 업종코드
「대기환경보전법 시행령」 별표 1에 따른 사업장규모
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 별표 13에 따른 사업장규모
「농지법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제52조제1항에 따라 농지에서 전용한 토지의 용도를 위와 같이 변경하고자 승인신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장·군수·자치구구청장 귀하
첨부서류	1. 용도변경의 목적 등을 기재한 사업계획서 2. 해당 토지의 용도변경이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출, 폐수의 배출, 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서	수수료 : 「농지법 시행령」 제74조에 따름
※ 용도변경하려는 토지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
승인신청토지의 지번별 용도변경명세
소 재 지				지번			지목	면적 (㎡)			농업진흥지역용도구분		용도변경전					금회변경
시·군		읍·면	리·동										용도		전용면적			용도	전용면적
처리절차
※ 이 승인신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관 (시·군·자치구)
	신청서작성
														▼
														접 수
														▼
														심 사
														▼
	승인서 발급								◀					결 정