■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2013.11.18> 사적 정기조사서 (1쪽)
사적 정기조사서-1(공통-일반 현황)
문화재명:	분 류:
일반현황	지정번호		지정 연월일
소 재 지
지정면적		보호구역 면적		영향검토범위
소유 주체
지정구역	국유지	공유지	사유지	보호구역	국유지	공유지	사유지
㎡( %)	㎡( %)	㎡( %)	㎡( %)	㎡( %)	㎡( %)
문화재 개요
입지현황	문화재구역 용도지역
도시지역	관리지역	농림지역	자연환경보전지역
주거	상업	공업	녹지	보전	생산	계획	농업진흥	보전산지
현상변경 허용기준은 마련되어 있는가? (고시일 년 월 일)	[ ]예	[ ]아니요
사적의 입지
[ ]산간	[ ]평야	[ ]해안ㆍ도서	[ ]시가지	[ ]공업지대	[ ]기타
조사자 의견
문화재구역
영향검토 구역
210mm×297mm[보존용지(1종)70g/㎡]

(2쪽)
관리현황	관리단체
담당기관	부서/담당자	연락처	전화:
		휴대폰:
종합정비계획은 수립되어 있는가? (수립연월 년 월)	[ ]있다	[ ]없다
발굴 현황(최근 5년간)
조사기관	연도	발굴 내용	발굴단체	예산(천원)
정비 현황(최근 5년간)
조사기관	연도	공사 내용	공사업체	예산(천원)
관람편의시설현황	사적에 관한 정보 및 교육적 차원의 편의시설이 마련되어 있는가?	[ ]있다	[ ]없다
사적에 관한 교육적 차원의 편의시설 현황
전시관ㆍ박물관	안내 설명소	홍보물	문화재 해설사	기타
[ ]있다	[ ]없다	[ ]있다	[ ]없다	[ ]있다	[ ]없다	[ ]있다	[ ]없다
조사자 의견
조사일		조사자

(3쪽)
현 황 사 진

(4쪽)

도면 현황(용지 크기 A3)

297mm×420mm[보존용지(1종)70g/㎡]

(5쪽)
사적 정기조사서-2(공통-방재시설에 관한 사항)
소방시설 현황
소화기				소화전				소방차				고가수조		저수조
[ ]있다		[ ]없다		[ ]있다		[ ]없다		[ ]있다		[ ]없다		[ ]있다	[ ]없다	[ ]있다	[ ]없다
소화펌프								화재경보기
전동기				엔진				수신기				발신기		감지기
[ ]있다	[ ]없다			[ ]있다		[ ]없다		[ ]있다		[ ]없다		[ ]있다	[ ]없다	[ ]있다	[ ]없다
방화선은 마련되어 있는가?										방화선의 거리는 얼마인가?
[ ]있다			[ ]없다				해당 사항 없음			m
소방시설 유지ㆍ관리 현황
사적에 관한 소방시설도면은 비치하고 있는가?												[ ]있다		[ ]없다
사적 내에 화재시 대피 대상문화재가 있는가?												[ ]있다		[ ]없다
사적 내에 소방차의 진입은 가능한가?												[ ] 예		[ ]아니요
화재보험은 가입되어 있는가?											가입되어 있다면 화재보험금은 얼마인가?
예					아니요						원
조사자 의견
자체방화 대책의 준비 상태									소방시설의 점검 및 성능 상태
전기시설물의 관리 상태									가스 및 위험물 관리 상태

(6쪽)
현 황 사 진

(7쪽)
사적 정기조사서-3(세부항목-건조물)
주변환경 특성
배수/습기				주변수목
일조/통풍				진동/소음
기타
사적을 구성하는 건조물 및 부대시설의 현황
건조물	동			부대시설		동
사적을 구성하는 건조물 및 부대(편의)시설의 점검
종류	건물명	규모 및 양식	점검 내용
건조물

(8쪽)
종류	시설명	점검 내용
부대시설
특기사항 및 조사자의 그 밖의 의견

(9쪽)
현 황 사 진

(10쪽)
사적 정기조사서-4(세부항목-근대건축)
구분		훼손형태 및 훼손 여부			조사자 의견
기초부		건물 전체의 부동 침하 현상	[ ]있다	[ ]없다
		바닥포장부위 침하 및 균열 현상	[ ]있다	[ ]없다
구조부		슬래브, 보, 기둥, 벽체의 균열	[ ]있다	[ ]없다
		녹물이 흘러나오는 곳의 유무	[ ]있다	[ ]없다
		외벽 벽돌 줄눈의 경사방향의 균열	[ ]있다	[ ]없다
마감	외장	외벽 마감재 탈락	[ ]있다	[ ]없다
		외벽의 백화 현상	[ ]있다	[ ]없다
		외벽 창문 유리의 파손	[ ]있다	[ ]없다
	내장	내부 마감재의 손상 유무	[ ]있다	[ ]없다
		내부 창, 문의 작동 상태	[ ]있다	[ ]없다
방수		옥상 ROOF DRAIN의 상태	[ ]있다	[ ]없다
		누수되는 곳의 유무	[ ]있다	[ ]없다
기타		옥상과 파라펫의 균열	[ ]있다	[ ]없다
		외부 옹벽(축대)의 균열 현상	[ ]있다	[ ]없다
		외벽의 전도 위험 부위	[ ]있다	[ ]없다
특기사항 및 조사자의 그 밖의 의견

(11쪽)
현 황 사 진

(12쪽)
사적 정기조사서-5(세부항목-성곽)
구분		훼손 형태 및 훼손 여부				조사자 의견
기초		성벽하부 지반침하가 일어난 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성벽하부 보축이 노출된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		노출된 보축이 무너진 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성벽 내ㆍ외부에 교목이 자생하고 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
성벽		성벽이 붕괴된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성벽에 배부름 현상이 나타난 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성벽의 성돌이 이격된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성벽의 성돌 일부가 탈락된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		배수로의 정비 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
		성벽의 상부에 교목이 자생하고 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
여장 및 기타		여장이 무너진 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		여장(전)돌의 일부가 탈락된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		여장의 개석이 탈락ㆍ파손된 곳이 있는가?			[ ]있다
					[ ]없다
		성내 탐방로의 정비 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
사적을 구성하는 성내(성곽)시설 및 부대(편의)시설의 점검
종류	시설명		규모 및 양식	점검내용
성내시설

(13쪽)
종류	시설명	점검 내용
부대시설
특기사항 및 조사자의 그 밖의 의견

(14쪽)
현 황 사 진

(15쪽)
사적 정기조사서-6(세부항목-기타)
공통사항	사적의 유구 정비 상태
	정비	사적 유구 정비 현황
		유구 정비 내용				조사자 의견
		배수로 정비 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
		진입로 및 탐방로의 정비 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
		잡목제거 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
		잔디 및 식재정비 상태는 양호한가?			[ ]양호
					[ ]불량
		외래수종이 식재되어 있는가?			[ ] 예
					[ ]아니요
	미정비	사적 유구 정비 방향(개선)에 관한 조사자의 의견
세부사항	석조물이 있는 경우
	유형	훼손 내용
	초석 ㆍ 비석 ㆍ 석물 ㆍ 고인돌 ㆍ 선돌 ㆍ 기타
	사적의 유형에 따른 조사자의 의견
사적을 구성하는 건조물 및 부대(편의)시설의 점검
종류	건물명		규모 및 양식	점검 내용
건조물

(16쪽)
종류	시설명	점검 내용
부대시설
특기사항 및 조사자의 그 밖의 의견

(17쪽)
현 황 사 진