[별지 제55호서식] <개정 2014.5.9>						(앞쪽)
식품이력추적관리 등록신청서										처리기간
										40일
신청인		대표자			생년월일			-xxxxxxx
영업소		명칭(상호)			업 종 [영업신고번호]
		소재지
국내식품	제품명
	식품의 유형				품목제조보고일자
	유통기한		제조일부터 일		품질유지기한(일수)			제조일부터 일
	보존 및 보관방법
	기 타
수입식품	제품명						원산지(국가)
	제조회사		회사명
			소재지
	수출회사		회사명
			소재지
「식품위생법」 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제69조제1항에 따른 식품이력추적관리 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하								수입인지			수수료
											없 음
※ 구비서류 1. 해당 식품에 관한 「식품위생법 시행규칙」 별지 제43호서식의 품목제조보고서(유통전문판매업의 경우에는 수탁자의 품목제조보고서) 사본 또는 같은 법 시행규칙 별지 제4호서식의 식품등의 수입신고확인증 사본 1부 2. 식품이력추적관리시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함한 식품이력추적관리 계획서 1부.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 유의 사항 1. 유통전문판매업의 경우에는 수탁자가 품목제조 보고한 제품명, 식품의 유형, 품목제조보고일자, 유통기한, 품질유지기한 등을 기재하되, 기타 란에는 수탁자의 영업소 명칭 및 소재지를 기재하여야 합니다. 2. 식품이력추적관리 계획서에는 「식품위생법 시행규칙」 제69조제2항에 따른 식품이력추적관리시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함하여야 합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당 부서)
				식품의약품안전처(담당 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						서류검토
						▼
						현지 확인 및 심사
						▼
						판 정
						▼
	등록증 발급	◀				결 재